Le Projet Médico-Soignant Partagé (PMSP)
Le projet médico-soignant partagé à vocation à déterminer par filière une offre de proximité, de recours et de référence sur l’ensemble des activités. Il est mis en œuvre pour 5 ans.
Une offre de soins coordonnée
Le GHT a pour objet de mettre en œuvre une stratégie territoriale de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité.
Avec les hôpitaux de proximité
– Redonner de la visibilité et une expertise de médecine et de SSR
– Assurer une permanence de consultations avancées de spécialités
– Assurer l’accès à des équipements de télémédecine
– Partager le même Dossier patient informatisé (DPI)
– Développer un réseau de PUI: coopération et pharmacie clinique
– Coordonner l’encadrement soignant au niveau territorial
Avec les communautés médicales libérales (MSP, futures CPTS…)
– Mettre en place des moyens modernes de communication des données de santé
– Faciliter la coordination pour le maintien à domicile
– Faciliter la coordination et accessibilité aux plateaux techniques pour les dépistages (ex. Campagne 2018 DIABSAT, ETP…)
– Coordonner le suivi des maladies chroniques en lien avec projet des usagers
– Développement professionnel: ouvrir aux RCP, RPU, formations…
Un partenariat renforcé avec le CHU
L’élaboration du PMSP constitue une véritable avancée pour une offre de soins territoriale de qualité et sécurisée. Il va permettre notamment de construire des partenariats avec le CHU de référence pour développer une politique d’attractivité et de maintien des compétences médicales sur le territoire.
Les filières du PMSP du GHT48
La filière est au cœur de l’élaboration des projets médicaux et soignants partagés. Cette approche par filière est la garantie que ces projets organisent l’offre de soins dans une véritable logique de gradation des prises en charge.
L’organisation en filières a vocation à proposer un parcours au patient :
– Le plus simple
– Le plus structuré en termes d’accès aux spécialistes et aux plateaux techniques,
– Le plus communiquant avec les professionnels de santé de la ville,
– Le plus lisible et compréhensible par tous.
Les 8 filières cliniques prioritaires suivantes ont été identifiées :
– Personnes âgées et vieillissement
– Personnes handicapées
– Maladies chroniques et métaboliques
– Cancers
– Santé mentale, psychiatrie
– Addictologie
– Femmes, mères, couples et enfants
– Santé des jeunes.
Les projets réalisés ou en cours
En matière de dépistage, des actions de Télémédecine :
– (1) Campagnes DIABSAT : 2 campagnes ont été organisées avec l’équipe DIAMIP du CHU de Toulouse. L’une du 15 mai au 30 juin 2018 visitant 17 communes avec le camion de dépistage ; 149 patients reçus. Cette campagne de dépistage, visant les complications du diabète, a été un succès tant en terme de collaboration avec les médecins traitants que de fréquentation de patients. L’autre en octobre 2019, orientée vers le handicap et dépendance ; 77 patients reçus. Cette campagne a montré le besoin dans les institutions du médico-social. Elle a bénéficié de la coordination par Handiconsult 48. L’Hôpital Lozère a détaché un de ses infirmiers qui a été formé pour réaliser les actes techniques.
– (2) Le GHT poursuivra l’action de dépistage des complications du diabète par l’organisation sur site (unicité de temps et unicité de lieu) des 5 bilans réalisés par DIABSAT grâce à une réponse positive de l’appel à projet « Innovation et Pertinence des soins ». Ce projet concrétise également une articulation avec le programme d’ETP sur ce même site géographique. Cette activité débutera le 1ier octobre 2020 sur le site Gévaudan à Marvejols.
– (1) Le programme d’ETP « Apprivoiser son diabète pour une vie sereine » autorisé est venu compléter l’offre à compter de janvier 2018. La prise en charge du diabète est aujourd’hui structurée sur le département et une communication a été réalisée lors du passage du camion DIABSAT dans les communes.
– (2) La coordination des 7 programmes d’ETP sur le territoire ainsi que de nouveaux programmes introduits par extension géographique sont nos futures orientations. L’objectif étant là aussi d’atteindre plus de proximité sur la base des hôpitaux de proximité.
– (1) Télé-imagerie : en place avec Cabinet privé I-Radiologie. L’HOPITAL LOZERE dispose d’un plateau d’imagerie assurant les 4 champs : imagerie conventionnelle, échographie, scanner et IRM. Il participe au réseau de dépistage du cancer du sein Gard-Lozère. Le recours à la téléimagerie permet de réduire ces coûts de remplacement. Il permet au total d’assurer les actes d’imagerie en consultation externe, la continuité des soins et également de compléter la couverture de permanence des soins. Un projet de téléimagerie est en cours avec le CHU Montpellier sur les spécialités.
– (1) Télé-AVC : en place avec le CHU de Montpellier depuis avril 2017.
– (2) Télé-odontologie : Projet visant une mutualisation de l’équipement et la formation d’un opérateur itinérant sur les EHPAD. La formation en soins bucco dentaire en EHPAD sera généralisée en parallèle.
Filière cancer :
– (1) Consultations avancées sur les 4 hôpitaux de proximité
– (1) Renforcement des hospitalisations directes en oncologie
– (1) Formations – Informations à destination des libéraux
– (1) Formation d’une infirmière de pratique avancée (oct. 2018 – juin 2020)
– (2) Appui au partage des données dans le cadre du parcours cancer : partenariat ICM, CHU34, Hôpital Lozère en cours grâce à un AAP. Axe de collaboration identique à travailler avec le CHU de Clermont Ferrand (Centre Jean Perrin).
– (1) Convention conclue entre ICM et Hôpital Lozère.
– (1) Numéro portable dédié oncologie (SAV).
– (2) Chirurgie du cancer : partenariat de formation continue avec le CHU de Montpellier.
Filière personne âgée :
– (1) Consultations avancées de gériatrie organisées sur 4 sites.
– (1) Création d’une HDJ à Mende.
– (1) Promotion du recours à l’HAD en EHPAD.
– (2) Projet de mise en route d’un Collège des Médecins Coordonnateurs territorial en l’absence d’association existante sur le territoire. Cette action vise à rompre l’isolement des MédCo et permettre un partage d’expériences et de problématiques. Finalité, harmonisation et généralisation des protocoles, soutien méthodologique aux projets. Ce projet est aussi dépendant de la mise en place de la GED qui sera l’outil de partage.
– (2) Mise en place de la Télégériatrie. 1° Phase : déploiement sur 7 sites effectif. 2° Phase : déploiement sur 12 sites d’ici fin 2020. L’organisation médicale des requis mobilise les gériatres de l’Hopital Lozère, le gériatre du CH de Florac, le géronto-psychiatre de l’EPSM F. Tosquelles. L’usage a débuté mi-mai 2019 sur de la téléexpertise. Nous travaillons actuellement à pouvoir associer la pharmacie clinique à ce dispositif.
– (2) Améliorer le dossier de soins en EHPAD: traçabilité versus coupes PATHOS
– (2) Projet d’implantation d’une UCC Unité Cognitivo-comportementale à Mende.
– (2) Astreinte IDE de nuit mutualisée en EHPAD. Certaines EHPAD du territoire sont intéressés par ce projet. Il fait écho à la problématique de la PDSA notamment avec la contrainte des distances. En 2018, la réflexion avait bien avancée sur le bassin de Marvejols. Ce travail avait mis en évidence des contraintes du territoire notamment par rapport au cahier des charges de l’appel à projet.
Filière handicap :
– (1) Dispositif Handiconsult48 : En novembre 2016, l’Hôpital Lozère a pu initié un circuit de consultations dédiées aux personnes en situation de handicap. Depuis la réflexion a été étendue aux personnes en situation de dépendance dans le cadre des actions du PMSP.
Une infirmière coordinatrice de parcours identifiée organise le parcours de soins personnalisé de la personne en situation de handicap, pour une consultation ou une hospitalisation avec pour objectifs :
– Coordonner le parcours de soins entre les différents intervenants, services ;
– Assurer la qualité et la continuité de la prise en charge ;
– Veiller à l’accessibilité, au maintien de l’autonomie ;
– Valoriser la place de l’aidant ;
– Changer les représentations sur le handicap.
L’identification d’un interlocuteur privilégié, connu des établissements est un atout fort pour coordonner les parcours souvent complexes de cette population vulnérable.
– (2) Des actions étroitement travaillées avec les équipes du Clos du Nid :
Un programme d’échange de pratiques et de stages en immersion ont été élaborés. Ainsi, les professionnels de soins des établissements médico-sociaux du handicap se plongent durant quelques jours dans le service d’urgence de l’Hôpital Lozère afin de prendre conscience des contraintes de ce secteur ; et inversement. Une harmonisation du Dossier de Liaison d’Urgence (DLU) a été co-construite ainsi qu’un accès au dossier patient informatisé.
Filière handicap-autisme :
Une large réflexion est en cours au sein de la filière « Handicap, Autisme, Médicosocial » depuis sa mise en place dans le cadre du PMSP. Un COPIL spécifique Autisme s’est constitué. Il a permis :
– (1) La constitution d’une Equipe 48 de diagnostic de TSA enfant et adolescent. Cette équipe pluridisciplinaire et pluri-institutionnelle est en place depuis le 15 mars 2019. Elle a pu voir le jour avec le soutien du CRA du Languedoc Roussillon. Elle propose des bilans complets en conformité avec les recommandations de bonnes pratiques professionnelles. L’objectif est là aussi d’offrir une réponse de proximité et réduire les délais dans la pose de diagnostic (délai actuel est de 446 jours sur l’antenne CRA Gard-Lozère => objectif proposer des réponses < 4 mois). Une évaluation à 1 an sera faite. Cette démarche proactive vise à atteindre à terme le « label » d’Equipe associé au CRA.
– (2) Un projet de Plateforme d’orientation et de coordination des TND 0-6 ans a également élaboré. Le promoteur en est le CAMSP de l’HOPITAL LOZERE, associé à l’EPSM F. Tosquelles et à l’Association du Clos du Nid.
– (1) Une campagne d’information à l’attention des professionnels dits de 1ière ligne « Autisme repérons les signes » a été organisée entre le 19 septembre et le 17 octobre 2019.
– (1) Un groupe de travail « Autisme Adulte » est également en place. Deux axes de réflexion sont en-cours : « quelles offres construire pour nos handicapés vieillissants ? » et « comment repérer à domicile ou en institution les autistes adultes non diagnostiqués ? »
Filière Santé mentale et addictologie :
– (1) Participation à l’élaboration du PTSM (Projet Territorial de Santé Mentale) de l’EPSM en articulation avec le PMSP
– (1) Collaboration réactivée entre gériatrie et géronto-psychiatrie dans le cadre du projet UCC et de télégériatrie
– (1) Convention sur le partage de données médicales au sein d’une équipe commune de soins dans le cadre de la prise en charge des urgences (accès au DLU et/ou navigation via portail informatique).
– (1) Télé-psychiatrie : un système de visioconférence a été mis en place entre les sites de l’EPSM. Il s’agit du système choisi pour le territoire dans le cadre du SDSI (Schéma Directeur des Systèmes d’Information)
En matière de démographie médicale :
– (1) Définition des besoins en assistant à temps partagé
– (1)Échanges Directions-PCME avec le CHU34.
En matière de coordination des soins :
– (1) Création d’un poste d’IDE coordinatrice de parcours complexes suite à l’AAP de Janv. 2018. L’IDE recrutée sur ce poste prend en charge la coordination des parcours complexes en particulier pour les populations âgées et vulnérables afin de limiter les déplacements et organiser des parcours cohérents et structurés. La consultation infirmière sera ainsi développée afin de dégager du temps médical, transmettre des informations au patient, son entourage, le médecin référent ou l’établissement adresseur.
– (1) Actions de promotion des IDE protocolées et de pratiques avancées. Cette action trouvera pleinement son développement dans les hôpitaux de proximité dans le cadre de leur nouvelle labellisation (Ma Santé 2022).
– (1) Échange de bonnes pratiques : construction de programmes avec le secteur médico-soignant PH,
– (1) Partage des actions ETP : mise en place de l’ETP Diabète 48 à Marvejols. Un travail d’extension géographique reste à conduire sur Mende et les hôpitaux de proximité.